نام و نام خانوادگی شماره شناسنامه شماره کارت ملی تاریخ تولد نام پدر نام استان نام شهر تلفن ثابت تلفن همراه نام شرکت یا فروشگاه سال تاسیس نوع مالکیت آدرس محل کار